題:
請問南山人壽nsir手術險理賠
?
2010-12-10 15:45:25 UTC
如果我買1000元 今天開刀動手術 不過只是門診手術 不用住院的話

請問有沒有理賠呢？例如 結石要震掉 痔瘡要開刀等等 <==有無理賠

是不是只要在保單上理賠表上有寫的 乖以倍數就是理賠金額呢？

那保單上的理賠表 是針住院手術 還是門診手術也有？<===這點很重要

希望真的真的很懂南山保險的 或者最好自已有理賠過的大大 能幫解答一下！

因為我問過三、四個南山人壽的 包含打電話去問來的等等

答案竟然都不盡相同 有的說可以賠有的說不能賠一定要住院

有的更扯 回答很模擬兩可的答案 說沒住院的話理賠會有爭議

叫我要在開住院証明時 叫醫生寫嚴重點 特別強調是手術等等 這樣就不用住院

反正 希望真的懂這個險的專業人員 來回答一下 南山手術險 NSIR

PS.別家的保險業務員請勿回文 因為我已經買了 且家人全是買南山的
只是業務員沒做了 害得我現在要理賠或家要理賠都要我自已弄！
十 答案:
?
2010-12-10 17:04:40 UTC
您好：



我有幫您看過保單條款了，首先要跟您確定的是您的這條副約是〈南山新手術醫療保險附約NSIR〉，您的這條副約，在裡面非常明確的指出給付內容，住院手術醫療保險金、門診手術醫療保險金，兩個計算的方法都是，所〈投保的門診手術保險金額〉乘以〈手術類別及手術保險金額倍數表〉。所以是有理賠門診手術這是沒有問題的。



再接下來，您的保險條款第二條〈本附約所稱門診手術係指被保險人於醫院門診時，經醫師診斷且實際接受手術治療〉、第12條〈傷害或疾病經醫師診斷必須手術治療且已於醫院實際接受手術治療〉有明訂，只要符合的話上面說的資格那我們再來看理賠。



在第14條門診手術醫療保險金的給付裡面記載了〈投保的門診手術保險金額〉乘以〈手術類別及手術保險金額倍數表〉所載的倍數給付門診手術醫療保險金。



最重要的地方在第14條的最後一段，被保險人所接受之門診手術若不在附表〈手術類別及手術保險金額倍數表〉所載項目內，或是〈手術類別及手術保險金額倍數表〉所明定不再給付範圍或除外之項目，或是本副約除外責任事由時，本公司不負給付保險金之責。



如果看不懂的話，簡單來說，只要確定是門診手術在談理賠，理賠的話，兩種情況就算是門診手術也不賠，第一個是除外責任不賠，第二個是，手術表上沒記載也不賠。除外責任的話，您看您的條款第16條，除了裡面記載的之外都會賠。另外就是只有手術表裏有的才會賠喔，所以要開立證明的時候先與醫生討論過，不然也是不理賠的。



如果全部都符合的話，不用住院也可以理賠。另外要注意的一點是，如果是到診所也不會理賠喔，因為保險公司定義的〈醫院〉是非常嚴格，有疑問的話可以看您的保險條款的第2條



如果有什麼問題歡迎mail給我或是用即時通跟我線上討論喔，我都很樂意幫您解答。



2010-12-10 17:11:12 補充：

然後您的問題



如果我買1000元 今天開刀動手術 不過只是門診手術 不用住院的話請問有沒有理賠呢？



有的，上面有幫您做解說





結石要震掉 痔瘡要開刀等等 <==有無理賠?



有的，體外震波碎石術5倍，痔瘡根本切除手術10倍





是不是只要在保單上理賠表上有寫的 乖以倍數就是理賠金額呢？



是的，上面有幫您幾說了





那保單上的理賠表 是針對住院手術 還是門診手術也有？



都是用同一個表
楊芳儀
2015-07-04 03:25:06 UTC
第一次遭遇事故真的是一點頭緒都沒有

看了很多諮詢網站最後還是懵懵懂懂

後來在親友的介紹下認識

TW119台灣交通事故諮詢有限公司的律師



聽我口述事件的經過跟目前處理的情況

幫我擬定了和解書的內容，並協助我幫理保險的理賠金

而且保險金很快就拿到了



真的很方便不用自己在那搞半天還漏東漏西的

而且還依據我的問題幫我追加許多應有的賠償

例如精神賠償等等…



原來有專業人士的協助處理車禍是這麼簡單的一件事

和解賠償都能順利達成目標跟期待

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?
2015-05-10 00:40:06 UTC
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BENZ榮
2010-12-13 14:42:24 UTC
如果我買1000元 今天開刀動手術 不過只是門診手術 不用住院的話



請問有沒有理賠呢？例如 結石要震掉 痔瘡要開刀等等 <==有無理賠



是不是只要在保單上理賠表上有寫的 乖以倍數就是理賠金額呢？



那保單上的理賠表 是針住院手術 還是門診手術也有？<===這點很重要



我回答實務上會遇到的問題~



在"醫院"作所謂的住院手術及門診手術~

會依照表列倍數理賠,不在表列的也會協議理賠(遇到過經爭取還是賠)



在"診所"做門診手術~

以前是不賠,後來公司理賠有共識以表列的一半倍數作理賠,

原因在於條款有明訂須在"醫院"治療,但一般客戶根本不會看條款,且診所設備也日新月異,真的不用每每去大醫院人擠人,後來會停賣也是因為爭議太多.

但是保費便宜保障高是它的特色,有買到算是賺到囉~



以上個人理賠經驗,希望有幫到您囉~



如有問題歡迎來信
惡意檢舉不如充實自己內容
2010-12-10 19:25:33 UTC
參考 回答 002 以及回答 003





你可以看一下你的保單契約條款

手術項目表後面



是否有一段如不在列表，雙方研議





如果沒有這一段表示，列表有的才培，列表沒有的不賠



如果有雙方研議的條款約定，列表沒有的可以有一些談判空間
YOLKSACTUMOR
2010-12-10 19:18:51 UTC
您好：



由於您買的是南山人售的新手術醫療保險附約NSIR，針對手術的問題提醒您有幾點要注意：



1.醫療處置的地點：

根據契約內容第二條、名詞定義

四、本附約所稱「醫院」係指依醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院。

如果您在診所手術，無論手術項目在不在表上，南山人壽都可以依據契約不賠的，因為處置地點不在契約的約定範圍內(除非您很有時間去吵，吵到保險公司讓步為止)。



2.保單上的理賠表 是針住院手術 還是門診手術也有？

符合理賠表的內容，只要是在醫院進行的醫療處置，無論門診還是住院都可以申請理賠。



3.如果手術項目不在保單上的理賠表時要怎麼辦？

建議您直接請求醫師讓您住院施行手術，可以依據契約內容跟保險公司協議理賠倍數，如果沒有住院，根據契約內容也是不賠，如果您還有投保其他住院醫療險的話也會因為住院一併啟動理賠的條件。



參考條文：



第十二條 保險範圍

本附約有效時，被保險人於其保險期間內發生下列情形者，本公司依本附約之約定給付保險金：

一、因第二條約定之疾病或傷害經醫師診斷必須手術治療且已於醫院實際接受手術治療。

二、因第二條約定之傷害經醫師診斷必須接受創傷縫合處置且已於醫院實際接受創傷縫合處置。



第十三條 住院手術醫療保險金之給付

本附約有效時，被保險人於其保險期間內因第十二條之約定接受住院手術治療時，本公司依其所投保之手術醫療保險金額乘以「手術類別及手術保險金額倍數表」（如附表一）所載倍數給付住院手術醫療保險金。但同一次住院手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時，僅按「手術類別及手術保險金額倍數表」所載倍數最高一項給付之，且每一保單年度連同第十四條門診手術醫療保險金累計最高以手術醫療保險金額之一百倍為限。

被保險人所接受之住院手術，若不在附表一「手術類別及手術保險金額倍數表」所載項目時，由本公司與被保險人協議給付倍數，核算給付金額。但該次住院手術若為「手術類別及手術保險金額倍數表」所載項目以外之注射、穿刺、縫合及處置、「手術類別及手術保險金額倍數表」明訂不在給付範圍或除外之項目、或為本附約之除外責任事由者，則本公司不負給付本條保險金之責。



第十四條 門診手術醫療保險金之給付

本附約有效時，被保險人於其保險期間內，因第十二條之約定於醫院門診時接受手術治療時，本公司依其所投保之手術醫療保險金額乘以「手術類別及手術保險金額倍數表」(如附表一)所載倍數給付門診手術醫療保險金。...

...

被保險人所接受之門診手術，若不在附表一「手術類別及手術保險金額倍數表」所載項目內、或「手術類別及手術保險金額倍數表」明訂不在給付範圍或除外之項目、或為本附約之除外責任事由時，本公司不負給付保險金之責。
?
2010-12-10 18:57:01 UTC
圖片參考：http://imgcld.yimg.com/8/n/AB06586365/o/161012100368613872584560.jpg





此商品以停售，還好你有買到，保費便宜。



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王冠智
2010-12-10 17:21:47 UTC
你好 小弟保險業菜鳥阿智 個人看法



板主買的是南山人壽新手術醫療保險附約(第6次部分變更)



裡面條款



八、本附約所稱「住院手術」係指被保險人於住院期間內，經醫師診斷必須且實際接受之手術治療。



九、本附約所稱「門診手術」係指被保險人於醫院門診時，經醫師診斷必須且實際接受之手術治療。



就是需要住院跟不需要住院的手術 應該很明顯吧@@



第十三條 住院手術醫療保險金之給付

本附約有效時，被保險人於其保險期間內因第十二條之約定接受住院手術治療時，本公司依其所投保之手術醫療保險金額乘以「手術類別及手術保險金額倍數表」（如附表一) 後面吃掉~



第十四條 門診手術醫療保險金之給付

本附約有效時，被保險人於其保險期間內，因第十二條之約定於醫院門診時接受手術治療時，本公司依其所投保之手術醫療保險金額乘以「手術類別及手術保險金額倍數表」(如附表一) 後面吃掉~



不管動住院手術 或是門診手術 都是同一張手術表





但是呢



此契約不管是住院手術或是門診手術(以後新手術會越來越多吧~)



門診手術部分裡面有一段



被保險人所接受之門診手術，若不在附表一「手術類別及手術保險金額倍數表」所載項目內、或「手術類別及手術保險金額倍數表」明訂不在給付範圍或除外之項目、或為本附約之除外責任事由時，本公司不負給付保險金之責。(跟南山吵沒用 依照契約~)



這段契約 小弟就不可能買這一張保單



時代改變 新的技術(手術)當然越來越多



如果所動的手術不在手術表裡面 這張保單不賠



其他公司的保單如果所動手術不在手術表裡面



是依照健保點數或是協商理賠



因為不知道你們動啥手術 所以小弟不確定賠不賠(希望有在手術表裡)



_________________________________________________



理賠問題



請都準備



保險金申請書



診斷證明書(寫清楚正確詳細 不要疑似)



收據(每張都要)



保單或其謄本



X光片<<骨折需要



一般準備這些東西就可以嚕



_____________________________________________



業務員問題



保險業務員最最重要的服務其實大概只有兩樣



1 理賠的時候出現



2 契約變更的時候出現





過年生日送禮物那些不重要 重要是你的保障





建議板主可以一位自己認識或信任的業務員接手後續服務



ps:不一定要南山業務員



他主要的服務項目其實也只有兩樣



但接手服務的業務員並沒有後續的佣金可以領



接手業務員所賺的是



如果你要投保新商品 我相信你會找他 不是嗎?



如果你有親友要投保 我相信你會幫接手業務員介紹 不是嗎?



當然 接手的業務員 專業度 信任度這也很重要 這就看你的識人之明嚕





ps: 提醒 如果接手業務員 跟你說南山商品不好 叫你解約跟他買



那就是黑心業務員嚕(定期保險不算 主要是終身保險)



2010-12-10 20:32:32 補充：

有人可以拿出門診手術不在手術表裡面



卻理賠的實例？
Daisy
2010-12-10 16:43:08 UTC
針對你的問題~



Q:如果我買1000元 今天開刀動手術 不過只是門診手術 不用住院的話



請問有沒有理賠呢？

ANS:有



Q:結石要震掉 痔瘡要開刀等等 <==有無理賠?

A:有



Q:是不是只要在保單上理賠表上有寫的 乖以倍數就是理賠金額呢？

A: 是



Q:那保單上的理賠表 是針住院手術 還是門診手術也有？

A: 都有


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此內容最初發佈在 Y! Answers 上，這是一個於 2021 年關閉的問答網站
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